Uno de los más grandes aportes de la oftalmología para resolver problemas severos

Aplicaciones de la membrana amniótica en oftalmología

Dr. Alberto Aranda Yus (1) Dr. Xosé Vázquez Dorrego (2) Dr. Pablo Díaz Couchoud (1) Dr. José Ramón Fontenla García (1)(1) Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. (2) Hospital Municipal de Badalona.

Formas de Implantar la Membrana Amniótica

Se han descrito dos formas de implantarla: como injerto o como recubrimiento, según el objetivo deseado porque tiene comportamiento e indicaciones diferentes. Según el lado por el que se implante la membrana amniótica, se puede utilizar como «parche biológico» si se utiliza por su cara epitelial (no adhesiva, rica en citoquinas inmunomoduladoras, factores de crecimiento epitelial,...) o como injerto «suministrador de tejido» si es por su cara estromal (rica en lamininas de colágeno). 

En los casos que se usa como injerto el objetivo es emplear la MA, aprovechando su gruesa membrana basal como soporte que favorezca la epitelización rápida. Además, proporciona una reducción de la inflamación, de la vascularización y de la formación de cicatrices. Para ello recortamos un fragmento de MA del tamaño adecuado y lo depositamos en el interior del lecho ulceroso o defecto estromal. Al encontrarse destruida o inexistente la membrana basal del epitelio corneal en el seno del lecho ulceroso, dificulta el proceso de reparación fisiológico de las heridas corneales, dando lugar al fenómeno anómalo de reparación, de conjuntivilización corneal. Así, las células sanas del borde de la herida tendrán un soporte (la membrana) sobre el que replicarse centrípetamente hasta “cerrar” la úlcera corneal. La MA se debe colocar con la superficie epitelial mirando hacia arriba y la estromal hacia abajo. Esta orientación es fundamental para conseguir mayor adhesividad y multiplicación celulares.

El tamaño del fragmento de MA que debemos emplear para rellenar el defecto debe ser similar al tamaño del lecho ulceroso, de tal modo que no sobrepase los bordes. Si suturamos la MA al tejido corneal circundante es preferible hacerlo mediante nylon monofilamento de 10.0. Otros autores prefieren emplear poliglactina (vicryl) 9-0 y/o 10-0, ya que no hay que retirar la sutura al ser reabsorbible. Si anclamos la MA al tejido conjuntival circundante y/o epiescleral se recomienda utilizar vicryl 9-0. El parpadeo continuo puede llegar a desprender la MA durante los primeros días: las lentes de contacto terapeúticas pueden ser útiles en las primeras semanas, así como la realización de una tarsorrafia lateral.
Finalmente, recordar que antes de suturar la MA a modo de injerto, es importante revitalizar los bordes de la lesión o lecho ulceroso eliminando el tejido necrótico para anclar la MA a tejido sano.
La segunda opción es el uso de la MA como un recubrimiento. La superficie se recubre con el fragmento de MA sobrepasando los márgenes del defecto epitelial, de manera que el objetivo es conseguir reducir el proceso inflamatorio, favorecer la epitelización y disminuir el proceso y cicatrización bajo la membrana.

Cuando se emplea de este modo, la MA funciona esencialmente como una lente de contacto terapéutica biológica temporal51. La MA tarda en reabsorberse entre 3 y 4 semanas aproximadamente. Por lo tanto, no sólo actúa proporcionando una barrera mecánica sino también actúa como una barrera fisiológica para proteger la córnea subyacente o el estroma limbar de los mediadores de la inflamación segregados en la película lagrimal y de la infiltración de las células inflamatorias. La orientación del fragmento de la MA no parece ser tan importante con la técnica del parche como en la técnica del injerto, aunque también se recomienda que el estroma de la MA se oriente hacia abajo. El parche se ajusta holgadamente anclado a la conjuntiva y/o epiesclera circundante preferiblemente mediante sutura continua que cierre a modo de cremallera.

Se suele emplear vicryl de 9-0 alrededor del limbo esclerocorneal.

Por último comentar la posibilidad de poder utilizar la MA en forma de multicapa, donde se emplean varias capas de MA para tratar úlceras profundas e incluso microperforaciones. Aunque la orientación de las capas más profundas parece no tener importancia, se recomienda que la capa más superficial tenga el epitelio (membrana basal) orientada hacia arriba, impulsando la epitelización sobre la superficie de la MA del tejido receptor circundante sano. Sólo se necesita suturar la capa más superficial de la MA, de forma similar a la técnica del injerto.